Retinitis pigmentosa (RP), kendini karanlığa adaptasyon bozukluğu ile belli eden bir retina hastalığıdır. Belli genetik bozukluklulara bağlı olarak retinanın ışığı algılayan fotoreseptör hücrelerinde işlevsel bozukluk ortaya çıkar ve bu hücrelerde tahribat gelişir. Bu tahribat genellikle ilerleyicidir. Retina tabakasında aydınlıkta görmeden sorumlu, aynı zamanda renkli görme ve merkezi ve yüksek keskinlikte görmeyi sağlayan KON (koniler) fotoreseptör hücreleri ile birlikte loş/karanlıkta görme ve çevresel görmeden sorumlu ROD (çubuklar) hücreleri bulunmaktadır. Konlar çoğunlukla retinanın merkezi yeri olan sarı nokta bölgesinde yoğunlaşmıştır.
Rod hücrelerinin ise yoğunluğu retinanın sarı noktasından dışa doğru artar. Rodlar loş ışıkta aktiftir. RP'li hastalarda öncelikli olarak rod hücrelerinde dejenerasyon gelişir ve rod hücreleri işlevlerini kaybettikçe çevresel görme alanı daralmaya başlar ve aynı zamanda ışıklar karardığında ışıksız ortama gözün alışması yeteneği bozulur. Buna karanlık adaptasyonunun bozulması denir. Hastalık ilerledikçe çevresel görme alanı iyice daralır ve loş ışıkta görme iyice bozulur. Bu yüzden bu hastalığa gece körlüğü denir. Nadir görülen, durağan seyirli gece körlüğü denen ayrı bir durum daha vardır ve retinitis pigmentoza bu tablodan farklı olarak görmede de zamanla kötüleşme gösterir. Hastaların görme kayıplarının başlangıç zamanları ve kötüleşme hızları ile nihai görme kayıpları altta yatan genetik bozukluğa bağlı olarak değişir. Bazen bir aile içinde bile farklı klinik seyirler olabilir. Daha yaygın bir genetik bozukluğa bağlı gelişen gece körlüğünde genellikle tamamen körlük gelişmezken daha nadir görülen genetik formda ise yaşamın belli bir döneminde tam körlük gelişebilir. RP'li çoğu insan erken yetişkinliğe kadar görüşlerinde kayıp yaşar; bunların bir kısmının görme keskinliği 40 yaşına geldiklerinde 1/10 ve altına düşebilir.
Retinitis pigmentoza ebeveynden çocuğa geçen nadir bir hastalıktır. Her 4.000 kişiden birinde RP saptanabilmektedir. RP'li insanların yaklaşık yarısının bir aile üyesinde hastalık öyküsü vardır. Retinitis pigmentosa genellikle çocuklukta başlar. Ancak tam olarak ne zaman başlayacağı ve ne kadar çabuk kötüleşeceği kişiden kişiye değişir.
Retinitis Pigmentoza Belirtileri
Genellikle ilk önce çubuklar etkilendiğinden, fark edebileceğiniz ilk belirti, karanlığa alışmanın daha uzun sürmesidir (“gece körlüğü). Örneğin, parlak güneş ışığından loş bir ortama geçerken bunu fark edebilirsiniz. Karanlıkta nesneleri tam algılayamayabilir veya gece araba kullanamayabilirsiniz. Gün içerisinde görmeniz normal olabilir. Gece görüşünü kaybetmeye başladığınızda karanlığa alışmak daha uzun sürer. Nesnelerin üzerine takılıp düşebilir veya alacakaranlıkta ve gece araç kullanırken sorun yaşayabilirsiniz. Ayrıca sinema salonlarında veya diğer loş odalarda görmekte zorlanabilirsiniz.
Çevresel görüş kaybı (görme alanı daralması), gece görüşü bozulmasıyla eş zamanlı veya daha sonra ortaya çıkabilir. Görme alanı daralması "Tünel görüşü" olarak ifade edilebilir. Görme alanının bu derece daralması, başınızı çevirmeden yan taraftaki nesneleri göremeyeceğiniz anlamına gelir. Etrafta dolaşırken bazı şeylere çarptığınızı görebilirsiniz. Bunun nedeni, altınızdaki ve çevrenizdeki nesneleri görememenizdir.
Daha sonraki aşamalarda konileriniz etkilenebilir. Bu durum merkezi keskin görüşü de bozar ve renkleri görmekte zorlanabilirsiniz. Böyle bir durumda parlak ışıkları rahatsız edici bulabilirsiniz. Ayrıca parıldayan veya yanıp sönen ışık flaşları görmeye başlayabilirsiniz. Merkezi görme kaybı da gelişmesi hastalar için zor bir durumdur. Okumak veya iğneden iplik geçirmek gibi ayrıntılı görevleri yapmayı zorlaştırabilir.
Hastaların bir kısmı farklı renkleri görmekte sorun yaşayabilir.
Retinitis Pigmentozaya Ne Sebep Olur?
Vücudun diğer doku ve organlarında olduğu gibi retinanın hücrelerinde de çeşitli hücresel görevleri kodlayan ve bu görevlerin yerine getirilmesi için hücreye talimatlar gönderen sorumlu gen bölgeleri bulunmaktadır. Retinanın tüm görevlerini sağlıklı olarak yerine getirebilmesi için tüm bu gen bölgelerinden gelen sinyalleri alması ve buna göre çalışması gerekir. İlgili gen bölgelerinden herhangi birinde kalıtsal veya izole bir hata meydana gelmiş ise retina hücrelerine talimat verilemez ve bu hücrelerin işleyişinde bozukluk ve sonra da yavaş yavaş hücre ölümü süreci başlar. Yıllar içinde retinadaki işlevini kaybeden hücre sayısı arttıkça klinik belirtiler (şikayetler) de ilerler.
Genetik
RP, genetik bir durumdur, yani ailesel olarak geçebilir. Genetik geçişin başlıca nedeni ebeveynlerin birinden veya her ikisinden miras alınan gen mutasyonlardır. Mutasyonlar genlerde ortaya çıkan ve genin işlevini bozan değişikliklerdir. Mutasyona uğramış gen, fotoreseptör hücrelerine yanlış talimatlar verir ve onlara yanlış bir protein veya çok az veya çok fazla protein yapmalarını söyler. Hücrelerin düzgün çalışması için uygun miktarda belirli proteine ihtiyacı vardır. Bu hastalığa neden olan 60’tan fazla farklı gen gösterilmiştir. Bu da hastalığın neden kişiler arasında bu kadar farklı seyrettiğini açıklar. RP'den görme kaybının türü ve hızı kişiden kişiye değişir. Genetik tipe göre değişiklik gösterir. Bazı RP tipleri ailesel olmakla beraber birkaç nesil atlayabildiği için hastanın aile öyküsünde yakalamak zor olabilir.
Genetik mutasyonlar, üç genetik kalıtım modelinden biri aracılığıyla ebeveynden çocuğa aktarılabilir. Yani anne babalar hastalıklı genleri çocuklarına üç farklı yolla aktarabilirler:
otozomal resesif, otozomal dominant veya X'e bağlı.
Otozomal resesif RP'de, her iki ebeveyn de mutasyona uğramış genin bir kopyasını ve bir normal kopyasını taşır, ancak hiçbir semptomu yoktur. Bu nedenle, etkilenmemiş taşıyıcılar olarak anılırlar. Çocuklarının her birinin, her bir ebeveynden mutasyona uğramış bir kopya devralmasından etkilenme şansı yüzde 25'tir. Çocuk, bir ebeveynden mutasyona uğramış bir kopya miras alırsa, etkilenmemiş bir taşıyıcı olacaktır.
Otozomal dominant RP'de, genellikle bir ebeveyn etkilenir ve genin mutasyona uğramış bir kopyasına sahip tek ebeveyndir. Bir çocuğun mutasyona uğramış kopyanın mirasından etkilenme şansı yüzde 50'dir. Etkilenmemiş ebeveyn genetiği, hastalığın kalıtımında bilinen bir rol oynamaz.
X'e bağlı RP'de, hastalık için mutasyona uğramış gen, X kromozomunda bulunur. Dişiler iki X kromozomuna sahiptir ve hastalık genini X kromozomlarından birinde taşıyabilirler. Diğer X kromozomlarında genin sağlıklı bir versiyonuna sahip oldukları için, taşıyıcı dişiler X'e bağlı hastalıklardan daha az etkilenir. Erkeklerde yalnızca bir X kromozomu vardır (bir Y kromozomu ile eşleştirilmiş) ve bu nedenle genetik olarak X'e bağlı hastalıklara duyarlıdır. X'e bağlı hastalıkları olan erkekler Y kromozomlarını oğullarına geçirir ve bu nedenle X'e bağlı bir hastalığı asla oğullarına geçirmezler. Kadın taşıyıcıların X'e bağlı hastalık genini taşıyıcı olan kızlarına geçirme şansı yüzde 50’dir (veya 2'de 1) ve bu geni daha sonra hastalıktan etkilenen oğullarına geçirme şansı yüzde 50'dir.
Bir aile üyesine RP teşhisi konulursa, çoğu zaman ailenin diğer üyelerinin de göz muayenesi yaptırmaları önerilir.
Retinitis Pigmentosa Nasıl Teşhis Edilir?
Gözdibi Muayenesi: Damlalı göz muayenesinde direkt göz dibi bakısı ile retinitis pigmentoza tanısı konabilir. Tanının doğrulanması ve evresinin ortaya konması için bazı testler yapılması gerekir.
Elektroretinografi testi: Elektroretinografi testi RP’nin retinayı ne kadar etkilediğinin ortaya konması ve hastaların ilerleme seyrinin takibinde kullanılır. Bu test, retinadaki elektriksel aktiviteyi veya retinanın ışığa ne kadar iyi tepki verdiğini ölçer. Kalbin aktivitesini ve sağlığını ölçen EKG testine benzer.
Görme alanı testi: Görme alanı testi, yan görüşünüzün yani çevresel görme alanınızın ne kadar etkilendiğini ölçmeye yardımcı olur. Görme alanının giderek daralması hastalığın ilerleme belirtisidir. Bazı deneysel tedavilerin faydalı olup olmadığı da görme alanı ile kontrol edilir.
Optik koherens tomografi: OCT olarak da bilinen bu görüntüleme testi, retinanızın son derece ayrıntılı kesitlerini alır. Özellikle sarı noktanın etkilenip etkilenmediği doğru olarak gösterir.
Genetik test: Genetik testler hastalığa yol açan hangi gen bozukluklarının var olduğunu göstermek için faydalıdır. Ayrıca, bir hastalığın olası seyrini veya ciddiyetini ve hatalı genin yerini alacak gen tedavisinin yardımcı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olabilir.
Retinitis Pigmentosa Tedavi Edilebilir mi?
Günümüzde retinitis pigmentozaya özgü tedavi edici kanıtlanmış herhangi bir tedavi yoktur. Uzun yıllardan beri RP tedavisi için dünyanın farklı bölgelerinde tedavi yöntemleri duyurulmuş ve hatta birçok insanda uygulanmıştır. Bu tedavilerin hiçbiri kanıtlanmış tedaviler olmayıp tıp otoritelerince onaylanmamıştır. Retinitis pigmentoza tedavisindeki bu olumsuzluk yüzünden çok sayıda deneysel tedaviye konu olmuştur. Hastaların tedavi arayışının en fazla olduğu hastalıklardan olduğu için iyileştirici etkilerinin beklendiği tedaviler ileri sürülmüştür. Bunların bir kısmı insanlarda denenmiştir. Uzun yıllarca çaresiz bir hastalık olarak değerlendirilmiş ve tedavi yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Geleneksel tıp uygulamaları içinde de tedavi iddiaları ile karşılaşılabilir ve öncesinde mutlaka bir göz hekiminden bilgi alınmalıdır. Tedavisindeki zorluk nedenlerinden en önemlisi genetik bir hastalık olması yüzündendir. Genlerdeki bozukluk nedeniyle programlanmış bir şekilde yıllar içinde retinadaki dejenerasyon artmaktadır. Tedavideki ikinci bir zorluk hastalıktan sorumlu 60'dan fazla gen olmasıdır. Bu nedenle de hastaların kliniği çok farklı olmaktadır. Bu gen noktalarından birisi için yapılan genetik araştırmalar sonuç vermiş ve hastalığın kliniği üzerinde faydalı olduğu gösterilmiştir. RPE65 adlı bir genin neden olduğu bu tür RP tipinde tedavi şansı doğmuştur.
A Vitamini
Bazı araştırmalar, A vitamininin belirli RP formlarının ilerlemesini yavaşlatabileceğini göstermiştir, ancak bu takviyelerin yüksek miktarda alınmasının başka yan etkilere yol açabileceği endişesi vardır. A vitamininin riskleri ve yararları ve güvenle ne kadar alınabileceği konusunda bilinçli olmak gerekir. Çok fazla A vitamini almanın zararlı olması ve RP'nin ilerlemesi üzerindeki faydalı etkisinin kanıtı bulunmadığı için A vitamini takviyeleri rutin olarak her hastaya şu anda tavsiye edilmemektedir. Ancak tatlı patates, havuç, ıspanak, lahana, kara lahana, kavun, kayısı, kış kabağı ve diğer A vitamini içeren besinlerin tüketilmesine özen gösterilebilir.
Kök Hücre Tedavisi
Tedavide faydalı olabilecek diğer yöntem kök hücre tedavisidir. Kök hücreler, defalarca bölünebilen ve vücudun farklı organ ve dokularındaki hasarlı veya eksik hücrelerin yerini alabilen hücrelerdir. Kök hücreler özelleşmiş retina hücrelerine dönüştürülebilirse, RP'de hasar görmüş hücreleri değiştirmek mümkün olabilir. Bu konuda da yöntemsel çalışmalar devam etmektedir.
Gen Tedavisi
RP'ye neden olan hatalı bir gen tanımlandıktan sonra, gen tedavisi, etkilenen retina hücrelerindeki hatalı geni düzgün çalışan yeni bir genle değiştirmeyi amaçlar. Normal genler, genetik materyali taşımak için zararsız bir virüs aracılığıyla etkilenen retinaya enjekte edilir. Beklenen etki, etkilenen hücrelerin daha sonra doğru şekilde çalışmaya başlaması ve hasarın durdurulması veya tersine çevrilmesidir. Gen tedavisi, hangi genin hatalı olduğunu bilmeye dayanır. Günümüzde gen tedavisi çalışmaları ilk meyvelerini vermeye başlamıştır. Gelecekte RP'nin tedavisinde gen terapisinin başarılı olacağı umulmaktadır
RPE165 gen defekti kaynaklı retinitis pigmentoza hastalığı için genetik tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde kullanıma sunulmuş olmakla beraber, bu gen defekti tüm hastalar içinde az bir bölümü kapsamaktadır. Yukarda bahsi geçen mevcut gen dışındaki sorumlu diğer genler için de gen tedavisi halihazırda araştırılmaktadır. Örneğin X'e bağlı retinitis pigmentosa için klinik araştırmalar devam etmektedir.
PRP Tedavisi
Günümüzde bazı merkezlerde uygulanan PRP tedavisi ile görme alanının korunduğuna dair sonuçlar bildirilmiştir. Hastanın kendi kanından hazırlanan plazma göz kenarından enjekte edilmekte ve içerikteki büyüme faktörlerinin dejenere fotoreseptörlere destek olduğu düşünülmektedir. Büyüme faktörleri, hücrelerin büyümesini ve onarımını destekleyen biyolojik kimyasallardır. Retina hastalığını tedavi etmek için büyüme faktörlerinin kullanılması araştırma konularından biridir. Retinal fotoreseptör hücrelerinin tahribatını önleyecek nöron koruyucu faktörlerle alakalı çalışmalar devam etmektedir. Halihazırda bazı kliniklerde uygulanan PRP tedavisi bu temele dayanmaktadır, teorik olarak mantıklı gözükmektedir; ancak dünya çapında bu tedavinin her hastada uygulanmasına yönelik tavsiye bulunmamaktadır. Bununla birlikte büyüme faktörlerini içeren nöron koruyucu çalışmalar meyvesini verinceye veya kök hücre-genetik tedaviler var oluncaya dek PRP gibi tedaviler hakkında deneyimli kiniklerde bilgi alınabilir ve istenirse tedavi grubuna dahil olunabilir.
Okuvision Tedavisi
Daha fazla merkezde uygulanmaya başlanan diğer bir tedavi okuvision denen göze elektriksel uyarı sinyallerinin verildiği bir tedavi olup retinal fotoreseptör hücrelerinin bu tedavi ile uyarıldığı düşünülmektedir. Bu tedavi ile görme alanının korunduğuna dair bilgiler iletilmektedir. PRP tedavisi gibi bu tedavinin de objektif faydaları ile ilgili ileri çalışmaların sonuçlarına ihtiyacımız bulunmaktadır.
Görüleceği üzere kanıta dayalı bilgiler kapsamında hastalığın kesin tedavisi bulunmamakla beraber olası faydaları bulunan tedavilerin uygulamaları yapılmaktadır. Bu hastalara şimdilik en faydalı olabilecek besinsel öğeleri kapsayan içerikler kontrollü kullanmak kaydı ile önerilebilir.
Eşlik Eden Göz Hastalıkları
Bazı retinitis pigmentoza hastalarında beraberinde eşlik eden başka göz hastalıkları bulunabilir ve bu hastalıklar tedavi edilebilir. Eşlik eden göz sorunları arasında, katarakt, glokom, makula ödemi (sarı noktada) sayılabilir. Bu hastalarda gözlük kusurlarının tam düzeltilmesi uzak görüşlerini en iyi olana ulaştırmak için önemlidir. Makula ödemi olduğunda damla veya ağızdan ilaç veya göziçi enjeksiyona varan değişik tedaviler gerekebilir. Bazı hastalar tüm tedavilere rağmen direnç gösterebilmektedir. Eşlik eden göz hastalıkları dışında retinitis pigmentoza diğer sağlık sorunlarının eşlik ettiği sendromlar bulunmaktadır.
Güneş gözlükleri:
Güneş gözlükleri: Retinitis pigmentoza hastaları için kontrastı artıracak renkte güneş gözlükleri hem daha kaliteli bir görüş hem de gün ışığının zararlı etkilerinden retinayı korumak için faydalıdır. Dolayısı ile RP hastalarının özel filtreli güneş gözlüğü takmasını önermekteyiz. En uygun rengi bulmak için tek tek denemek gerekmekle beraber, amber, turuncu-sarı, açık kahve rengi tonlar özellikle de kırmızımsı kahverengi, kahverengi ve koyu kahverengi camlar önerilmektedir.
Sosyal Yaşam
Görme keskinliği çok azalmış olan hastaların kalan görüşlerinden en iyi şekilde yararlanmayı öğrenmeleri gerekir. Günlük işleri daha iyi şekilde yapabilmek için farklı yöntemler denenebilir ve bunun için bazı araçları kullanmak gerekebilir. Bazı büyütücü sistemler ile görme düzeyi bile artırılabilmektedir. Görsel rehabilitasyon merkezlerinde en uygun araçların saptanması konusunda hastaya yardımcı olunmaktadır. Retinitis pigmentozalı hastalar kendilerini ilgilendiren mevcut birçok kaynağa internetten ulaşabilir. RP’li insanlar için kurulmuş olan derneklerin sayfalarında aynı hastalığa sahip insanlarla tanışma ve karşılıklı alışveriş mümkün olabilir. Yalnız olunmadığının bilinmesi ve birliktelik ve paylaşımlar hastalığa karşı daha moralli ve ümitli olunmasını sağlayabilir.
Görme Kaybolunca
Retinitis pigmentozaya bağlı körlük geliştiğinde ise (ışık hissi var veya ışık hissi kaybolmuş ancak görme siniri nispeten sağlıklı izleniyor) göze ameliyatla yerleştirilen ışık algılayıcı mikroçip ile hastalarda görme sağlanabilmektedir. Biyonik göz uygulaması da denen ve ARGUS II implantı (göz protezi) adı verilen bu uygulama sayesinde silüet tarzında yakın ve orta mesafede nesnelerin yerlerinin algılandığı robotik bir görme mümkün olmaktadır ve ülkemizde de uygulanmaktadır. Odada inanların nerede oturduğu, kapı, pencere, tabak, bardak gibi nesnelerin yerini bulma hatta çok büyük harfleri tanıyabilme sağlanabilmektedir. Hasta uygunluğu önemlidir. Bu uygulama sonrası hastalara rehabilitasyon programı ile eğitim vermek gerekmektedir.
Genetik Danışma
Retinitis pigmentozaya bağlı gece körlüğü hastaları çocuk sahibi olmadan önce, hastalığını çocuğuna geçirme şansını öğrenmek için genetik hastalıkları uzmanından genetik danışmanlık alması yararlı olur.